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科室承包的罪与罚
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一、科室承包的发起及乱象
马克思曾说过“如果有百分之十的利润,它就保证到处被使用;有百分之二十的利润,它就活跃起来;有百分之五十的利润,它就铤而走险;为了百分之一百的利润,它就敢践踏一切人间法律;有百分之三百的利润,它就敢犯任何罪行,甚至冒绞死的危险。”医疗领域乱象之一的“科室承包”正是这么发展起来,活跃起来,直至今日屡禁不止的!
“莆田系”这个名字相信大家都有所耳闻,在一段时间内,“虚假广告、过度医疗、无证行医……”这些不好的关键词几乎成了“莆田系”的代名词。根据“莆田系”的“帮主”詹国团通过《创业家》讲述的创业史,“科室承包”就是其于1985年开始做的,并且推广到全国。
方法比较简单:当时国家对公立医院的投入减少,很多医院的部分科室盈利较差甚至亏损严重,詹国团瞅准机会开始与公立医院签署承包合同,承包那些公立医院视为“鸡肋”的皮肤科、妇科之类的科室,再借助广告进行商业炒作,把消费者忽悠过来。还有通过医托,把在正规医院排队的人忽悠到他的科室。忽悠进来后,没病的看成有病,有病的过度医疗,并且要求使用医院的制剂。甚至有专门的医导,在病人进了医院后一直跟着,形影不离,不停对病人洗脑、“恐吓”,不给病人独立思考和寻求支援的机会。最后实现其赚钱的目的。当然,“扩张成功”最重要的一个因素是,他们通过利益和医院甚至是部分监管部门人员结成了共同体。
在正式的监管政策出台前,对于科室承包,各地的地方政府也是乐见其成,毕竟公立医院多数不能盈利,医务人员水平低、收入差,成为地方政府的财政累赘;而承包者又承诺在承包期保证国有资产保值增值,承包者又能摆平医疗纠纷,对地方政府和公立医院的院长们来说,科室承包可以出政绩、可以甩包袱,国有资产还承诺保值承诺,面子上也过得去,何乐而不为呢?1
二、科室承包的政策及法律规定
《医疗机构管理条例》(1994年版)第23条规定:“《医疗机构执业许可证》不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。”第24条规定:“任何单位或者个人,未取得《医疗机构执业许可证》,不得开展诊疗活动。”第44条规定:“违反本条例第二十四条规定,未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的,由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业活动,没收非法所得和药品、器械,并可以根据情节处以1万元以下的罚款。”第46条规定:“违反本条例第二十三条规定,出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的,由县级以上人民政府卫生行政部门没收非法所得,并可以处以5000元以下的罚款;情节严重的,吊销其《医疗机构执业许可证》。”
《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(国办发〔2000〕16号)明确:“非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合作设立的非独立法人营利性的‘科室’、‘病区’和‘项目’等部分,原则上应分立为独立法人的营利性医疗机构,也可根据实际情况采取其他方式处理。”虽然没有明确点名科室承包,但是意思是科室承包不能与非营利性医院以同一法人存在,也算是迂回的表明反对科室承包的态度。
《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》(卫医发〔2000〕233号)通知第三条中提到“政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的”科室“、”病区“、”项目“。已投资与其他组织合资合作举办营利性的”科室“、”病区“、”项目“的,应停办或经卫生行政和财政等部门批准转为独立法人单位。”
《卫生部关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》(卫政法发〔2004〕224号)第1条规定:“有下列情形之一的,按照《医疗机构管理条例》第四十四条规定予以处罚:(一)使用通过买卖、转让、租借等非法手段获取的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的;(二)使用伪造、变造的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的;(三)在未取得《医疗机构执业许可证》的药品经营机构开展诊疗活动的;(四)医疗机构未经批准在登记的执业地点以外开展诊疗活动的;(五)非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的。”
第2条规定:“医疗机构将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本医疗机构名义开展诊疗活动的,按照《医疗机构管理条例》第四十六条规定予以处罚。”
《打击非法行医专项行动方案》(卫监督发〔2005〕156号)第二部分第(三)项明确:“严肃查处医疗机构出租、承包科室的行为。重点查处医疗机构将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构,打着医疗机构的幌子利用欺诈手段开展诊疗活动的行为。”
《进一步整顿医疗秩序打击非法行医专项行动方案》(国卫办监督发〔2013〕25号)第二部分第(二)项明确:“严肃查处医疗机构、计划生育技术服务机构的违法违规行为。一是查处将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或其他机构从事诊疗活动的行为;二是查处聘用非卫生技术人员行医的行为;三是查处超出登记范围开展诊疗活动的行为。”
《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》(国办发〔2015〕45号)第(十五)项明确:“完善监管机制。……加强监管体系和能力建设,严厉打击非法行医,严肃查处租借执业证照开设医疗机构和出租承包科室等行为,严惩经查实的恶性医疗事故、骗取医保资金、虚假广告宣传、过度医疗、推诿患者等行为……”
《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》(国办发〔2017〕44号)明确规定,严厉打击非法行医、医疗欺诈,严肃查处租借执业证照开设医疗机构、出租承包科室等行为,严惩经查实的恶性医疗事故、骗取医保资金、虚假广告宣传、过度医疗、推诿患者等行为。
《基本医疗卫生与健康促进法》(2022年施行)第39条第3款规定:“医疗卫生机构不得对外出租、承包医疗科室。非营利性医疗卫生机构不得向出资人、举办者分配或者变相分配收益。”
《基本医疗卫生与健康促进法》(2022年施行)第99条规定:“违反本法规定,未取得医疗机构执业许可证擅自执业的,由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令停止执业活动,没收违法所得和药品、医疗器械,并处违法所得五倍以上二十倍以下的罚款,违法所得不足一万元的,按一万元计算。违反本法规定,伪造、变造、买卖、出租、出借医疗机构执业许可证的,由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正,没收违法所得,并处违法所得五倍以上十五倍以下的罚款,违法所得不足一万元的,按一万元计算;情节严重的,吊销医疗机构执业许可证。”
《基本医疗卫生与健康促进法》(2022年施行)第100条规定:“违反本法规定,有下列行为之一的,由县级以上人民政府卫生健康主管部门责令改正,没收违法所得,并处违法所得二倍以上十倍以下的罚款,违法所得不足一万元的,按一万元计算;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分:(一)政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构;(二)医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室;(三)非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或者变相分配收益。”
三、科室承包的表现类型
科室承包虽然被政策和法律所不允许,但实践中却因利益的驱使屡禁不止,并且随着监管部门的不断“三令五申”,“敌人”也在“斗争”中不断成长,所谓“道高一尺,魔高一丈”,总结下来,大致可表现为以下三种类型。
(一)“铁脑壳”型
所谓“铁脑壳”型,是指不拐弯抹角,毫不掩饰地明确约定双方之间关系就是科室承包,由承包人“自行经营,自负盈亏”,科室成本和医疗责任都由承包人承担,承包人定期给医院一定承包费用。这种类型的存在多是基于几方面因素:一是,国家监管势力介入之前,无需掩饰;二是,当事人不懂政策和法律,埋头直干;三是,当事人知道政策不允许,但侥幸或自信认为不会被查到,或即使被查到也能摆平。随着国家多年的专项严打,此种类型的大部分人也都知道转弯了,只有一小部分无知无畏或自信“有关系”解决的人仍岿然不动。
(二)“挂羊头卖狗肉”型
所谓“挂羊头卖狗肉”型,是在“铁脑壳”型的基础上转了弯,知道不能在明面上违反政策,让人一眼就认定是科室承包,根本没有解释的余地。该种类型学会了给科室承包穿靴戴帽,一般不会直接体现科室承包的字眼,可能会叫作科室合作协议或项目合作协议或科室共建协议或市场开拓服务协议等,由“承包方”(合同中可能称为合作一方)向医院提供各类管理及市场营销等服务,但其在约定具体管理职责、风险承担及利润分成条款时,仍是明确约定由“承包方”管理并承担风险,较“铁脑壳”型高明一点的地方,可能就是明面上都是以医院的名义在进行管理,包括财务收费,也是先进入的医院账户,再由双方内部结算。此种类型,还有一种比较彻底的“挂羊头卖狗肉”操作,即采用“阴阳合同”的形式规避风险,留给监管部门检查的合同所体现的内容都是经得起检查的,但双方内部结算会私下签署一份“不见天日”的协议来保障。
(三)“真假美猴王”型
任何事物不在失败中灭亡,就在失败中成长。违法现象亦是如此,由于利益的驱使,科室承包灭亡的可能性极低,随着监管政策的不断完善,科室承包的表现形式也越来越高明,往往外在表现形式几乎和国家所允许甚至是鼓励的“服务外包”或“科室共建”等外在形式达到“真假难辨”的程度。该种类型,无论从协议条款上还是银行流水上,支付明目上,医师管理上都是让人难以分辨真伪,他们往往结算费用时,开始没有具体的书面协议约定或是留有余地,先是采用预付的方式支付一部分,最后结算期满时双方根据“承包方”应该分得的利润金额,通过考核机制的方式倒算服务费的结算,补充完善考核资料等以间接实现目的。
四、科室承包的认定标准
任你千变万化,我自抓住本质。这就是监管部门在认定科室承包的时候所把握的原则。即无论外在形式如何体现,不管是“铁脑壳”型、“挂羊头卖狗肉”型还是“真假美猴王”型,总之,真的假不了,假的真不了,监管部门都会从合同约定、医师注册、业务管理、财务管理、责任承担等方面进行实质认定。通过查询监管部门公布的处罚案例及司法纠纷案例,我们总结认定标准主要如下:
(一)合同形式
对于“铁脑壳”型,双方之间明确签署的合同名称就是《承包合同》或者《租赁合同》,或者合同中明确表示出承包或出租的意思,这种就很容易被认定为“科室承包”。
(二)医护人员注册关系
如果在平时的检查过程中发现医护人员的执业地点、人事关系、劳动或劳务关系、工资关系均不在合作医院的,其将被认为存在“科室承包”问题,同时医护人员个人可能存在非法行医的问题。
(三)人事管理权
科室的人员招聘及管理是否由医院统一按照其人事管理制度统一招聘和管理并发放工资,也是认定科室承包的主要因素之一。江苏省卫生健康委行政复议决定书(〔2017〕苏卫行复第5号)在认定行政复议申请人与某医院存在承包关系的说理部分,其中一个理由就是申请人能够行使独立的人事管理权,科室主要人员都是由申请人负责招聘和管理,并未按照医院统一制度招聘管理。
(四)财务核算与支配权
如果实际操作中,虽然以医院的账户收取诊疗等费用,但实际该账户是医院与“承包方”另行设立专门用于结算的账户,实际并不由医院掌控,而是由“承包方”掌控,或者在财务科目中明确列明“房租”或“承包费”等字眼的,其就是典型的“科室承包”。还有些医院内部设立院中院,部分科室的收入完全不通过医院进行,而是由第三方管理公司收取,这种在实践中将被认为是典型的“科室承包”,医疗行为的相对方是有医疗执业资质的医疗机构和患者,其之间才存在医疗服务合同关系,第三方不具备收取诊疗服务费的资质。
(五)医疗设备等物的管理
医疗器械设备的所有权是属于医院还是科室?包括医疗耗材的购入,如果设备、医疗耗材都是科室负责购买并且所有权属于科室,那么显然是存在着出租承包科室的行为。
(六)医疗责任的承担
合同中明确约定科室合作过程中,科室发生的医疗纠纷责任全部由“承包方”承担,无论是在责任发生时即由“承包方”承担,还是在办理结算时予以费用抵扣,都将是监管部门认定科室承包的一个重要考虑因素。
五、科室承包的法律后果
(一)行政责任
医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室将受到行政处罚。但对此类违法行为的处罚,违法行为发生的时间不同,处罚的内容也不同。如果违法行为发生在《基本医疗卫生与健康促进法》实施以前,则按照“法不溯及既往”的原则,根据原卫生部《关于对非法采供血液和单采血浆、非法行医专项整治工作中有关法律适用问题的批复》(卫政法发〔2004〕224)的规定,按照《医疗机构管理条例》第四十六条规定予以处罚。如果违法行为发生在《基本医疗卫生与健康促进法》实施以后,则按照《基本医疗卫生与健康促进法》第一百条第二项进行处罚,同时提醒,按照《基本医疗卫生与健康促进法》进行处罚时,处罚幅度将会大幅上升。
(二)民事责任
因为实践中,科室“承包人”在经营管理科室,从事诊疗活动的过程中,对外都是以医院的名义进行的,且患者的诊疗记录和缴费凭证上往往体现的也都是医院的信息,因此在承包的科室从事诊疗活动过程中给患者造成的损害,或者因为管理问题引发的安全环保等责任,责任主体均是由医院承担,行政处罚的对象也是医院。为此,大部分承包科室中的医院方在实践中往往会与承包人约定:“科室在承包期间发生的医疗事故以及安全环保等事故所产生的责任,由承包人全部承担。”此约定看似对院方十分有利,但法律意义上仅就是双方内部约定,对外不会产生任何效力或者约束,所以一旦产生此类民事纠纷,医院不光要面对行政主管部门的调查还要承担相应的民事赔偿责任。
另外,科室承包协议本身效力,也会因违反法律行政法规强制性规定而被认定无效,根据《民法典》第157条规定:“民事法律行为无效、被撤销或者确定不发生效力后,行为人因该行为取得的财产,应当予以返还;不能返还或者没有必要返还的,应当折价补偿。有过错的一方应当赔偿对方由此所受到的损失;各方都有过错的,应当各自承担相应的责任。法律另有规定的,依照其规定。”医院已收取的所谓承包费用也无法保留,也无法依据约定要求承包人承担违约责任。
(三)刑事责任
科室承包除了行政责任和民事责任外,严重的还可能涉及刑事责任。如:承包人为了多赚钱,以医院的名义从事《医疗机构执业许可证》之外的项目,或者其在取得承包后为节省成本大量招收未取得医疗执业资格的人员从事医疗活动的,医院就可能构成非法行医;或者因承包人重大过失致患者重大损害,影响恶劣的,对于医院领导来讲,有可能要承担医疗事故的刑事后果。
六、结语
上帝为你关上一扇门的同时会为你打开一扇窗。在诸多医院发展面临资金紧张、技术水平欠缺、管理运营不擅长、医生资源较少等现实问题时,国家仍然禁止科室承包,并非不给医院以出路,而是要打击那些无视法律规定,通过出租临床科室的方式非法获取利润,由承包人对科室诊疗业务全权管理,存在极大医疗质量安全隐患,严重扰乱了医疗秩序的不良现象。同时,国家也不断出台政策,鼓励医疗机构引入社会资本,与社会资本合作,达到优势互补,比如,引入具有丰富专家资源的医生集团与基层医院共建科室,对基层医院进行技术培训;擅长医院管理运营的社会力量与医院达成合作,提供科学高效的管理服务。
但是,上述合作须是真实的共建合作,而非“挂羊头卖狗肉”,这就要求在合作协商初期就全盘考虑,从合作架构的确定、合作模式的设计、合同条款的草拟、合同履行过程的细化及配套,一直到合同履行完后的结算、支付、归档备查各个环节做好风险防控。
文中注释
1【中国政策故事】:“三令五申“也挡不住科室承包的步伐,IQVIA艾昆纬
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借:管理费用-劳务费贷:银行存款2、劳务费(即个人所得税中的劳务报酬是指个人独立从事各种非雇佣的各种劳务所取得的所得,它与工资薪金所得的区别在于劳务报酬是独立个人从事自由职业取得的所得,而工资薪金所得属于非独立个人劳务活动。即在机关和企事业单位中任职、受雇而得到的报酬,存在雇佣与被雇佣关系。而劳务报酬是指在劳务中取得的所得。如果以单位名义取得的劳务费,账务处理方法如下:
1、收到劳务费收入借:现金(或银行存款)贷:其他业务收入(或主营业务收入)2、发生的劳务费支出借:其他业务支出(或主营业务成本)贷:银行存款(或应付工资等)3、提税金借:其他业务支出(或主营业务税金及附加)贷:应交税金--营业税、城建税贷:其他应交款--教育费附加4、结转税金借:本年利润贷:其他业务支出(或主营业务税金及附加)
医院外账会计
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内部帐才是真实的全部收支,是给老板自己看的,一般要求不严格,只要记清楚,老板自己看得懂就行。外账就是有发票的,用来给税务看的账。
就像楼上说的一样,只要是假的,想查没有查不出来的,之所以没有被查出来,是因为没有查。
医院外包科室账务处理报告
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中小企业之所以要财务外包,其实是出于成本原因。毕竟如果企业的账务太简单也不需要专门养个财务部门来运作,但为了应付有关部门检查或其他需要,中小企业就进行财务外包行为。
外包会计处理
一般纳税人提供人力资源外包服务,按照一般计税方法其开票的增值税税率为6%,也可以选择适用简易计税方法,按照5%的征收率计算缴纳增值税。
注意:选择简易计方法的,其销售额不包括受客户单位委托代为向客户单位员工发放的工资和代理缴纳的社会保险、住房公积金。向委托方收取并代为发放的工资和代理缴纳的社会保险、住房公积金,不得开具增值税专用发票,可以开具普通发票。
1、外包服务费属于主营业务的,计入主营业务收入科目,会计分录:
借:银行存款,
贷:主营业务收入,
贷:应交税费—应交增值税(销项税额)。
2、外包服务费非属于主营业务的,计入其他业务收入科目,会计分录:
借:银行存款,
贷:其他业务收入,
贷:应交税费—应交增值税(销项税额)。
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